FORMULE SU REQUERIMIENTO O SUGERENCIA Fecha de Registro:

Requerimiento       Sugerencia

1. Datos Personales

Nombre y Apellidos / Razón Social Tipo Documento DNI PASAPORTE RUC CARNET DE EXTRANJERIA Doc.Identidad Teléfono Fijo Celular Correo Electrónico Cliente de la Caja del Santa Si No Domicilio Departamento --seleccionar-- Amazonas Áncash Apurímac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Cusco Huancavelica Huánuco Ica Junín La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martín Tacna Tumbes Ucayali Provincia Distrito

2. Identificación del Bien Contratado

Motivo: Consulta Solicitud Operación/Servicio/Producto 01 - Cuenta de ahorro(No incluye el cód. 102) 03 - Cuenta a plazo 04 - Cuenta CTS 08 - Crédito corporativo, a grandes empresas y a medianas empresas 09 - Crédito de consumo 11 - Transferencias de fondos (interbancarios o intrabancarios entre localidades de una misma supervisada) 12 - Transferencia de fondos al extrajero 15 - Carta Fianza / Fianzas 16 - Otras garantías(reales y personales) 17 - Títulos valores(cheques, pagarés, entre otros) 19 - Custodia de Valores 27 - Servicio de Recaudación 28 - Pago de servicios 29 - Servicios varios (cambios, cobranzas, pago judiciales, pago de planillas, pago de similares) 96 - Atención al público(no relacionado a las operaciones o productos ofrecidos por la empresa) 97 - Créditos a pequeñas Empresa y Microempresas 101 - Giros 102 - Cuenta de ahorro destina al depósito de remuneraciones 999 - Otras operaciones, servicios y/o productos Agencia: --seleccionar-- OFICINA PRINCIPAL AGENCIA HUARAZ AGENCIA BOLOGNESI OF. ESPECIAL CASMA OF. ESPECIAL HUARMEY OF. ESPECIAL CARAZ AGENCIA NUEVO CHIMBOTE AGENCIA BARRANCA AGENCIA TRUJILLO AGENCIA HUACHO CPI Santa CPI Yungay CPI Carhuaz CPI San Jacinto

3. Detalle del Requerimiento (Consulta, Solicitudes y otras Solicitudes)

Detalle: Documentación adicional a su requerimiento: Medio de entrega de la constancia del requerimiento: --seleccionar-- Correo electrónico Agencia

4. Observaciones y acciones adoptadas por la caja

Indique el medio por el que Ud. desea se le notifique la respuesta de su requeriemiento: Correo ElectrónicoDomicilio Tiempo estimado para resolver(días): 30 días

He leído y autorizo el Tratamiento de mis Datos Personales , para los fines propios del presente formulario, de acuerdo a la reglamentación vigente.