Datos de la Empresa
Nombre o Razón Social(*)  
RUC(*)    
Departamento(*)
Provincia
Distrito
Dirección(*)  
WebSite

Ejemplo

www.cajadelsanta.pe

Teléfono Fijo

codigo + Número

043483140

Años Experiencia en el Mercado (*)  

Datos del Representante
Apellidos y Nombres(*)  
DNI(*)    
Teléfono Fijo ó Celular

Otras Personas de Contacto y/o Representantes
Apellidos y NombresCargoDNI
     

Rubro
Actividad
Especialidad(*)  

Referencias
Nombre EmpresaReferenciaTelefono
     

Información Bancaria
Entidad FinancieraNro CuentaMoneda
   

Condiciones

DECLARACIÓN JURADA

Declaro Bajo Juramento lo siguiente:

- Cuento con RUC Activo.

- No Registro Deudas Vencidas en el sistema Financiero, Registradas en Central(es) de Riesgos.

- No Registrar Deuda en Cobranza Coactiva en SUNAT.

- No Registrar Antecedentes penales ni Judiciales, así como no estar inmerso en delito de lavado de activos. Esta disposición alcanza a las personas naturales y a los representantes de las personas jurídicas que desean incluirse en el Registro de Proveedores de la Caja.

- No estar inhabilitado a contratar con el Estado.